ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ В ДИАГНОСТИКЕ ИБС

Жаринов О. И., Черняга-Ройко У. П., Сорокивский М. С, Куць В. О.

Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика, Львовский областной кардиологический центр

Помимо обследования больных с аритмиями сердца, другим признанным показанием для холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ является диагностика и оценка тяжести ишемической болезни сердца (ИБС). Согласно классификации Украинского общества кардиологов (2000), различают 6 клинических форм ИБС: внезапная коронарная смерть, стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, кардиосклероз и безболевая форма ИБС. Выявление последней, „немой" формы заболевания, в значительной мере стало возможным именно благодаря внедрению амбулаторного мониторирования ЭКГ. Традиционно диагностика хронических форм ИБС базируется на оценке характера болевого синдрома, факторов риска, а также изменений ЭКГ во время физической нагрузки. ХМ-ЭКГ позволяет зарегистрировать преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, оценить их связь со временем возникновения болевых ощущений, периодами физической или психоэмоциональной нагрузки. Очевидные преимущества ХМ-ЭКГ состоят в возможности регистрации неинвазивным методом эпизодов ишемии, возникающих при обычной деятельности пациента, в том числе безболевой ишемии миокарда. Одновременно метод ХМ-ЭКГ характеризуется ограниченной информативностью в диагностике ишемии миокарда по сравнению с данными нагрузочных проб и ангиографии венечных артерий. С учетом разработки стандартизированных алгоритмов диагностики кардиологических заболеваний существует очевидная необходимость обобщения возможностей ХМ-ЭКГ для выявления ишемии миокарда и оценки эффективности антиишеми-ческой терапии.

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА МЕТОДОМ ХМ-ЭКГ

Кроме эпизодов болевой ишемии миокарда, у пациентов с ИБС нередко возникают эпизоды депрессии сегмента ST, которые не ассоциируются с болевыми ощущениями. Поэтому заданиями ХМ-ЭКГ являются, с одной стороны, оценка ЭКГ во время болевого эпизода, а с другой — поиск безболевой ишемии миокарда и оценка общей продолжительности („груза") ишемии во время мониторирования. Тем не менее существует ряд ограничений относительно применения ХМ-ЭКГ в диагностике ишемии миокарда. В первую очередь изменения сегмента ST и зубца Т часто являются неспецифическими. Они могут быть связаны с гипервентиляцией, изменением положения тела, тахиаритмией, гипертрофией либо Дисфункцией левого желудочка, синдромом преждевременного возбуждения желудочков, артериальной гипертензией, нарушением проводимости, активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, электролитными нарушениями, приемом антиаритмических средств, дигоксина, психотропных препаратов и т. п. А при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, синдрома преждевременного возбуждения желудочков, постинфарктного кардиосклероза, аневризмы левого желудочка, выраженной гипертрофии левого желудочка идентификация электрокардиографических признаков ишемии миокарда невозможна либо имеет существенные ограничения [3, 5]. Кроме того, анализ конечной части желудочкового комплекса усложняется в связи с частыми изменениями положения тела и частоты сердечных сокращений (ЧСС) [14, 17]. По данным различных авторов [7, 8, 15, 16], чувствительность и специфичность ХМ-ЭКГ в диагностике ИБС составляют 7,9–81,0% и 61,0–100% соответственно. Заметная противоречивость результатов обусловлена включением в исследование небольших по объему и неоднородных групп пациентов, а также использованием различных критериев оценки изменений сегмента ST и зубца Т.

В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Американской коллегии кардиологов по амбулаторной электрокардиографии [6] ни одна из клинических ситуаций не рассматривается как несомненное (класс I) показание для ХМ-ЭКГ с целью диагностики ИБС. Основания для использования ХМ-ЭКГ являются достаточно убедительными (класс IIа) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала. Метод ХМ-ЭКГ также можно использовать для предоперационного обследования пациентов с заболеваниями периферических сосудов, без клинических признаков ИБС. Признаки ишемии миокарда при ХМ-ЭКГ обнаруживают у 10–40% пациентов [13], которых обследуют перед большими хирургическими вмешательствами на сосудах. Выявление ишемии имеет независимое значение для прогнозирования послеоперационных сердечных осложнений и ухудшения прогноза при длительном наблюдении. Тем не менее современный алгоритм стратификации риска либо предоперационного обследования вначале подразумевает проведение нагрузочного теста самостоятельно или с одновременной визуализацией сердца и только в случае невозможности выполнения нагрузки — ХМ-ЭКГ. Проведение ХМ-ЭКГ может в определенных случаях обеспечить дополнительную диагностическую информацию у больных с приступами боли в грудной клетке, которые не могут выполнить нагрузочную пробу, а также с диагностированной ранее ИБС и атипичным болевым синдромом (класс IIb).

В настоящее время нет оснований рекомендовать ХМ-ЭКГ с целью скрининга для выявления бессимптомной ишемии миокарда у пациентов без диагностированных ранее ИБС или заболевания периферических сосудов. Типичные для ишемии изменения сегмента ST при ХМ-ЭКГ не характерны для пациентов с отрицательным результатом нагрузочной пробы. Наоборот, при наличии признаков ишемии во время пробы с нагрузкой приблизительно у 25–30% пациентов ишемия выявляется также методом ХМ-ЭКГ [10]. С учетом этого первым шагом диагностического поиска у пациентов без противопоказаний должна быть именно проба с физической нагрузкой, а не ХМ-ЭКГ. Подчеркнем, что большая чувствительность нагрузочной пробы частично связана с возможностью регистрации ЭКГ в 12 отведениях, в отличие от 2 или 3 отведений при ХМ-ЭКГ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для корректной оценки ишемических изменений миокарда важно правильно выбрать отведения. Используются различные способы наложения электродов на грудную клетку, а именно, системы из пяти либо семи электродов, формирующих пары двуполюсных отведений [2, 5]. Наиболее распространенные системы из пяти электродов включают отведения СМ-5 (отрицательный электрод размещается на рукоятке грудины справа, а положительный — в позиции V5), что напоминает отведения II и V5 стандартной ЭКГ и позволяет выявить нарушения кровоснабжения миокарда в области нижней и боковой стенки левого желудочка. Кроме того, используются отведения CS-1 (отрицательный электрод в левой подключичной области по передней аксиллярной линии, положительный — в позиции V1), CS-2 (соответственно в левой подключичной области и в позиции V2), CS-3 (в левой подключичной области и в позиции V3) или IS (в левой подключичной области и на левом тазобедренном суставе). В каждую систему двуполюсных отведений входит также электрод "0", который размещают в позиции V5R. Отведение IS соответствует III отведению стандартной ЭКГ и используется преимущественно для диагностики ишемии миокарда нижней части стенки левого желудочка. Отведения CS-1, CS-2 и CS-3 соответствуют отведениям V1, V2 и V4 и используются для диагностики ишемии миокарда по передней стенке.

Использование двух модифицированных отведений (CS-1 и СМ-5) позволяет обнаружить лишь до 40% ишемических эпизодов. При регистрации ЭКГ в трех отведениях чувствительность метода для выявления ишемии миокарда возрастает на 7–50% [5]. Наиболее распространены системы из трех отведений: отведения по Небу (A, I, D); IS, СМ-5 и CS-1; IS, СМ-5 и CS-2; IS, СМ-5 и CS-3. Суть разработки таких систем отведений состоит в обеспечении регистрации отклонений вектора ST в трех основных направлениях: вертикальном, горизонтальном и сагиттальном. В последнее время в системах ХМ-ЭКГ стали также использоваться ортогональные системы отведений, например система отведений Франка. Регистрация ЭКГ в трех отведениях позволяет одновременно диагностировать ишемические изменения по передней, боковой и задней стенках левого желудочка.

Важный элемент оценки изменений сегмента ST — выполнение позиционных проб. Для того, чтобы отличить ишемические изменения ЭКГ от возникших вследствие изменений положения тела, необходимо после установления электродов зарегистрировать ЭКГ в положениях стоя, сидя, лежа на спине, на боку и при глубоком дыхании [2, 5]. Эта процедура позволяет при дальнейшем анализе отличить позиционные отклонения сегмента ST от ишемических.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИШЕМИИ МИОКАРДА ПРИ ХМ-ЭКГ

Типичные для ишемии миокарда изменения сегмента ST во время ХМ-ЭКГ характеризуются формулой "1?1?1" [2, 3, 5]:

• амплитуда депрессии сегмента ST — не менее 1 мм (на расстоянии 60 мс отточки J);
• продолжительность депрессии сегмента ST — по крайней мере 1 минута;
• продолжительность периода между последовательными эпизодами депрессиисегмента ST — не менее 1 минуты.

Если хотя бы один из этих признаков отсутствует либо характер изменений сегмента ST нетипичен для ишемии, изменения ЭКГ расцениваются как сомнительные.

Анализ результатов ХМ-ЭКГ помогает определять патофизиологические механизмы ишемии миокарда. Ишемия, обусловленная недостаточным резервом коронарного кровоснабжения, характеризуется зависимостью от тахикардии. Она практически всегда появляется при возрастании ЧСС до определенного уровня, то есть при достижении "ишемического порога", и прекращается после соответствующего уменьшения ЧСС. Такие эпизоды ишемии совпадают с периодами повышения физической и эмоциональной активности. Правда, „ишемический порог" может быть различным в разные периоды суток, причем наиболее опасными в этом отношении являются утренние часы. Нередко в дневные или вечерние часы пациент лучше переносит физические нагрузки, и ишемия возникает при высокой ЧСС. Этот феномен объясняется постепенным включением механизмов „адаптации к ишемии" (preconditioning). В то же время ишемия вазоспастического происхождения (в том числе — вариантная стенокардия) возникает без связи с тахикардией и физическими нагрузками, преимущественно — в ночные часы. Для трансмуральной ишемии, вызванной поражением магистральной коронарной артерии, характерна элевация сегмента ST на 5–10 мм либо фазные изменения, когда вначале возникает депрессия, а затем — элевация сегмента ST. Такие ишемические эпизоды могут продолжаться до 20–30 минут. Установлено, что суммарная продолжительность ишемии больше 60 минут за сутки ассоциируется со значительным возрастанием числа острых инфарктов миокарда, смертности и является полезным дополнительным критерием при оценке необходимости реваскуляриза-ции коронарных артерий [2, 3, 5].

Рис. 1. Фрагменты ЭКГ у больного стенокардией напряжения ІІІ функционального класса до (1.1) и во время (1.2) ангинозного приступа. Обнаруженные при ХМ-ЭКГ эпизоды горизонтальной депрессии ST амплитудой более 1 мм продолжались более 1 минуты.

Рис. 2. Эпизоды ЭКГ до (2.1) и во время (2.2) ишемии миокарда. Косонисходящая депрессия сегмента ST амплитудой более 1 мм продолжалась шесть минут.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ „НЕМОЙ" ИШЕМИИ МИОКАРДА

Под "немой" ишемией миокарда подразумеваются бессимптомные типичные изменения сегмента ST у пациентов с диагностированной ИБС. В клинической практике важно различать такие категории пациентов с эпизодами „немой" ишемии миокарда: (1) „немая" ишемия миокарда у „бессимптомных" пациентов; (2) „немая" ишемия миокарда у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда; (3) „немая" ишемия миокарда у пациентов с ИБС без инфаркта миокарда [11].

Бессимптомная "ишемическая" депрессия сегмента ST регистрировалась при ХМ-ЭКГ у трети пациентов, перенесших инфаркт миокарда [12], и у 21–80% пациентов с хронической ИБС [16]. Следует подчеркнуть, что количество безболевых эпизодов депрессии сегмента ST может в 3–4 раза превышать количество эпизодов стенокардии. Эпизоды безболевой ишемии миокарда больше всего характерны для больных, склонных к вазоспазму. Патогномоничным признаком трансмуральной ишемии считается элевация сегмента ST.

Объективным критерием тяжести течения ИБС и возможным предвестником риска инфаркта миокарда является "общий груз ишемии" (total ischemic burden), под которым подразумевается общая продолжительность эпизодов симптомной и бессимптомной ишемии миокарда на протяжении суток. Так, у больных стабильной стенокардией I функционального класса (ФК) он составляет менее 1%, II ФК — 1–4%, III ФК — 5–10%, IV ФК — более 10% общей продолжительности суток [1]. Особое значение ХМ-ЭКГ имеет для диагностики „немой" ишемии миокарда у пациентов с сахарным диабетом. Установлено, что при сочетании сахарного диабета и ИБС значительно чаще регистрируются эпизоды бессимптомной ишемии, что, вероятно, обусловлено повреждением внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие диабетической нейропатии. У 46,6% пациентов с инфарктом миокарда и сопутствующим сахарным диабетом при холтеровском мониторировании ЭКГ были выявлены эпизоды достоверных ишемических изменений сегмента ST, не сопровождавшиеся болевыми ощущениями на протяжении суток [9].

ПОДБОР И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Во многих случаях наиболее удобной является оценка эффективности анти-ишемической терапии по динамике показателя "общего груза ишемии". Критериями эффективности антиангинальной терапии являются уменьшение общего числа эпизодов снижения сегмента ST за сутки на 3 и более и/или уменьшение степени снижения сегмента ST на 50% и более [1]. Критерием успеха медикаментозной терапии или реваскуляризации миокарда является также существенное повышение показателя "ишемического порога" ЧСС, то есть отсутствие или уменьшение числа и продолжительности эпизодов ишемии при возрастании ЧСС на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки. Для достижения оптимального антиишемического эффекта бета-адреноблокаторов и некоторых антагонистов кальция важно также оценивать среднюю ЧСС на протяжении суток. Желательно, чтобы она составляла 75% от той, при которой возникают начальные проявления ишемии миокарда.

ВЫВОДЫ

ХМ-ЭКГ — доступный и полезный неинвазивный метод диагностики ИБС и оценки эффективности антиишемической терапии. Очевидные преимущества ХМ-ЭКГ — возможность выявления ишемии миокарда и оценки эффективности антиишемической терапии в амбулаторных условиях. Для правильной интерпретации результатов ХМ-ЭКГ их нужно сравнивать с клиническими симптомами и данными других методов исследования. Основные показания для использования ХМ-ЭКГ с целью диагностики ИБС, впервые обобщенные в американских рекомендациях 1999 года, могут стать основой для создания национальных стандартов по амбулаторной электрокардиографии в Украине.