Синдром раздраженного кишечника у взрослых. Клинические рекомендации.

Синдром раздраженного кишечника – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): Связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психо-социальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга (способности преодолевать стресс) и недостаточную социальную поддержку. Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки.

Однако, в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена целым рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки: таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии, и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке. Так, в публикациях последних лет приводятся данные о повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК.

Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров (в первую очередь, лимбической системы) и усилению эфферентной иннервации кишечника.

Согласно данным, приводимым в современной литературе, сопутствующие тревожные, депрессивные, ипохондрические расстройства отмечаются у 75–100% больных СРК. В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов.

1.3 Эпидемиология

СРК страдают от 10 до 15% населения. Однако лишь 25-30% из них обращаются за медицинской помощью. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Достаточно часто, в 15-44,6% случаев, СРК сочетается с СФД.

Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [2].

1.4 Кодирование по МКБ 10

K58.0 – Синдром раздраженного кишечника с диареей

K58.9 – Синдром раздраженного кишечника без диареи

1.5 Классификация

Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому – типы 6 и 7 (Таблица 1).

Таблица 1. Бристольская шкала форм кала.

Отдельные твердые комки, типа «орехов», трудно продвигаются

В форме колбаски, но комковатый

В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий

Мягкие маленькие шарики с ровными краями

Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул

Водянистый, без твердых частиц

При классификации синдрома раздраженного кишечника, в зависимости от характера изменений стула, выделяют:

СРК с запором (СРК-З): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале; менее, чем в 25% дефекаций - 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале);
СРК с диареей (СРК-Д): более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале, менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале);
Смешанный вариант СРК (СРК-М): более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале, и более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него возникает как запор (более, чем в ? всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ? всех дефекаций). Соответственно тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале;
Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания.

1.6 Клиническая картина

Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» [4,5].

Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

кишечные;
относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога);
негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6,7]:

Боль в животе:

Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы [8]. Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли.

Ощущение вздутия живота:

Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.

Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования:

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает 200 г. Диарея в ночные часы отсутствует.

При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале [7].

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.

Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.

Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами ов терминов «запор» и «понос». Так, многие больные с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могу предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами.

Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:

Диспепсия (отмечается у 15 – 44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога [9,10];
Боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
Урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря) [11];
Диспареуния (появление боли при половом акте) у женщин [12];
Нарушение ночного сна

При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

Симптомы тревоги

Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.

Жалобы и анамнез:

потеря массы тела;
начало в пожилом возрасте;
ночная симптоматика;
рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;
прогрессирующее течение заболевания.

лихорадка;
изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

снижение уровня гемоглобина;
лейкоцитоз;
повышение СОЭ;
наличие скрытой крови в кале;
изменения в биохимическом анализе крови;
стеаторея и полифекалия.

2. Диагностика

Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов.

Согласно Римским Критериям IV [3], СРК диагностируется при наличии следующих симптомов: рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, характеризующаяся следующими признаками (двумя или более):

связана с дефекацией;
сочетается с изменением частоты стула;
сочетается с изменением консистенции стула.

Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:

Синдром раздраженного кишечника с диареей.
Синдром раздраженного кишечника с запором.
Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант.
Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант.

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендовано при сборе анамнеза выяснить характер болей, длительность заболевания, характер стула, нарушение сна и т.д. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке рекомендован осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки [8].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический и биохимический анализ крови; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Исследование уровня гормонов щитовидной железы; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Анализ кала для выявления скрытой крови; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

2.4 Инструментальная диагностика

При отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов [15]. Вероятность выявления различных видов органического поражения ЖКТ («предтестовая вероятность») у пациентов с симптомами СРК представлена ниже в Таблице 2.

Органическое поражение ЖКТ

Дисфункция щитовидной железы

Таблица 2. Предтестовая вероятность органического поражения ЖКТ у пациентов с симптомами, соответствующими СРК [16].

Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) [17,18].

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Колоноскопия с биопсией. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19,20]:

Целиакия (глютеновая энтеропатия) [21], для которой характерно начало заболевания в детстве, и которая может служить причиной замедленного развития ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе;
Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормон-продуцирующие опухоли ЖКТ);
Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;
Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающие без боли и являющиеся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста [22]. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;
Радиационный (постлучевой) колит;
Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
Ишемическая болезнь органов пищеварения;
Рак толстой кишки;
Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит;
Лямблиоз;
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;
Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области);
Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов;
Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков;
Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.
К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).

3. Лечение

Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия [23,24].

Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии (выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам), соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов

3.1 Консервативное лечение

Лечение СРК комплексное. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения у данной категории больных, и пока не нашли широкого применения.

3.1.1 Диета и образ жизни

Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать [23]:

Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.
При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты [25], а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола) [26-27]. Вариант диеты см. в Приложении В (информация для пациентов).
При недостаточной эффективности диеты – возможно назначениеальфа-галактозидазы (1-3 таблетки с первыми порциями пищи) [5].
Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания. [..]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой), которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания [28-29].

3.1.2 Препараты для купирования боли

Согласно Римским критериям IV пересмотра спазмолитики рекомендованы для лечения абдоминальной боли у пациентов с СРК [3].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b)

Комментарий. Эффективность данной группы препаратов в сравнении с плацебо (58% и 46% соответственно) подтверждена в мета-анализе 29 исследований, в которых приняли участие 2333 пациента. Показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного) при применении спазмолитиков оказался равным 7 [30].

При сравнении препаратов высокая эффективность была отмечена при применении гиосцина бутилбромида и пинаверия бромида (NNT=3) [31]; кроме того, по данным отдельных исследований назначение некоторых спазмолитиков (например, мебеверина), наряду с уменьшением боли в животе приводит к достоверному улучшению качества жизни пациентов с различными вариантами СРК [32]. Также мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении [33-34].

3.1.3Препараты для купирования диареи

Для лечения СРК с диареей рекомендованы такие препараты, как лоперамида, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль . В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами, уровень достоверности доказательств эффективности приема лоперамида относится ко 2 категории, уровень убедительности рекомендаций некоторые авторы относят к категории А (при диарее, не сопровождающейся болью) и категории С – при наличии боли в животе [31].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y Chang и соавторов (2007), оценивалась эффективность применения диоктаэдрического смектита в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма [35].

Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2 . Применение рифаксимина может быть рекомендовано для лечения СРК [36].

3.1.4. Препараты для лечения запора

Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, следует начинать с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1,5-2 л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также повышение физической активности [37-38]. С позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий (диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность) был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях. Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории, достоверность практических рекомендаций.

Для лечения СРК с запором применяются слабительные следующих групп:

слабительные, увеличивающие объем каловых масс (пустые оболочки семян подорожника);
осмотические слабительные (макрогол 4000, лактулоза);
слабительные средства, стимулирующие моторику кишки (бисакодил).

При неэффективности слабительных препаратов возможно назначение энтерокинетика прукалоприда.

Рекомендованы слабительные, увеличивающие объем каловых масс.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания.

Согласно данным 12-недельного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, в которое были включены 275 пациентов, назначение псиллума в дозе 10 г/сут. приводило к достоверному уменьшению симптомов заболевания уже на протяжении первого месяца лечения; на фоне включения в рацион отрубей (10 г/сут) отмечалось облегчение симптомов заболевания только к третьему месяцу наблюдения, при этом число пациентов, отказавшихся от участия в исследовании вследствие усиления интенсивности симптомов было достоверно большим в группе получавших отруби [37].

В целом, несмотря на достаточно длительный период применения пищевых волокон в лечении СРК, их эффективность остается неоднозначной. Назначение псиллума приводит к достоверному уменьшению выраженности симптомов заболевания, тогда как нерастворимые пищевые волокна (отруби) эффективны в меньшей степени и могут приводить к усилению симптомов [31].

Рекомендованы осмотические слабительные.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. К наиболее изученным представителям данной группы препаратов относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол) и лактулоза, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение (12 месяцев) и использование в педиатрии. Увеличение частоты и улучшение консистенции стула через три месяца от начала лечения отмечалось у 52% больных CРК с преобладанием запоров на фоне приема ПЭГ и лишь у 11% пациентов, принимавших плацебо. В международных клинических исследованиях была показана возможность длительного применения ПЭГ (до 17 месяцев) [40].

При курсовом назначении ПЭГ был показан эффект последействия – обеспечение нормальной работы кишечника после отмены препарата. Согласно данным Американского Колледжа Гастроэнтерологов (AmericanCollegeofGastroenterology, ACG) и заключению Американского общества хирургов-колопроктологов (AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons, ASCRS), уровень доказательности эффективности данной группы препаратов – 1, однако, уровень доказательности практических рекомендаций варьирует: от категории А (по данным AGG), до категории В (по данным ASCRS).

С учетом значительного вклада в регуляцию моторики ЖКТ микрофлоры кишечника, способствующей формированию каловых масс и выработке различных метаболитов, в первую очередь, короткоцепочных жирных кислот (КЦЖК), возможно назначение препаратов с комплексным механизмом действия, - оказывающих нормализующее влияние как моторику ЖКТ, так и на состав и функции кишечной микрофлоры (например, лактитола) [41].

Рекомендованы слабительные средства, стимулирующие моторику кишки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику. Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо (увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю ) [42].

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории 2 [43]. Согласно рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации (РГА), длительность курса лечения препаратами данной группы не должна превышать 10-14 дней.

Рекомендованы энтерокинетики

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий. При отсутствии эффекта на фоне приема указанных выше слабительных препаратов, целесообразно назначение прокинетика из группы агонистов 5-НТ4-рецепторов. Единственный на сегодняшний день препарат этого класса, доступный в России, – прукалоприд. Препарат одобрен с 2009 года в европейских странах для лечения хронических запоров у женщин, в том числе и при СРК-З, когда слабительные средства не обеспечили должного эффекта в устранении симптомов запора [44].

Прукалоприд положительно влияет на все симптомы запора, включая сопутствующие (вздутие, абдоминальную боль), а также улучшает качество жизни и обеспечивает стойкий эффект при длительном применении. Препарат отличает удобство приема и дозирования (1 мг у лиц старше 65 лет или 2 мг у лиц моложе 65 лет однократно в сутки) и предсказуемость эффекта. Побочные эффекты препарата, обычно мягкой степени выраженности (головная боль, тошнота, диарея, боль в животе), отмечаются чаще всего в 1-й день лечения, в большинстве случаев проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата. За исключением первого дня приема переносимость прукалоприда идентична плацебо [45].

3.1.5 Препараты комбинированного действия

Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания – абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые, с учетом механизма своего действия, способствуют как уменьшению боли в животе, так и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом рекомендовано применять агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга [46].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Препарат данной группы – тримебутина – безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК [47], а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли.

Согласно результатам клинических исследований, схемы лечения, в которые был включен тримебутин, демонстрируют б?льшую эффективность по сравнению со схемами с назначением спазмолитиков в отношении уменьшения выраженности симптомов СРК и функциональной диспепсии (согласно Опроснику «7х7» [48]), за исключением запора и нарушения консистенции стула (твердый стул) – в отношении этих симптомов эффективность схем с тримебутином оказалась сравнимой с таковой в схемах с включением спазмолитиков [49].

К препаратам комбинированного действия растительного происхождения относится STW 5, полученный путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберии?ка горькая, дягиль лекарственный, ромашка аптечная, тмин обыкновенный, расторопша пятнистая, мелисса лекарственная, мята перечная, чистотел большой, солодка голая).STW 5 является одним из наиболее изученных растительных лекарственных средств [50-51].В экспериментальных и клинических исследованиях было установлено многоцелевое (мультитаргетное) действие STW 5, заключающееся в нормализации моторики различных отделов ЖКТ, снижении висцеральной чувствительности и повышенного газообразования, противовоспалительном и антиоксидантном действии [51].

Как свидетельствуют результаты плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, у пациентов СРК STW 5 эффективно уменьшает выраженность симптомов заболевания (боль в животе, диарея, запоры.) Частота нежелательных явлений по данным исследований более 46 000 пациентов не превышала 0,04% [50].

При предположительном диагнозе функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника, а также их сочетании STW 5 может назначаться сразу, до получения результатов полного обследования, для уменьшения выраженности симптомов [52].

3.1.6 Пробиотики

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, включая лекарственные препараты и пищевые добавки, оказывающие положительное влияние на функции микрофлоры [53].

В недавно выполненном мета-анализе 43 клинических исследований, в которых исследовалась эффективность и безопасность пробиотиков подтверждено позитивное влияние данной группы препаратов на основные симптомы СРК [54]. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- [55] и бифидумбактерий [56].

Пробиотический препарат надлежащего качества должен соответствовать целому ряду требований:

оболочка, содержащая пробиотик, должна обеспечивать беспрепятственное его прохождение по ЖКТ с последующей доставкой бактериальных клеток в кишку
пробиотический препарат должен содержать не менее миллиарда (10 9 ) бактериальных клеток в капсуле или таблетке на момент продажи и способствовать уничтожению патогенных микроорганизмов в кишечнике, не оказывая при этом отрицательного влияния на другие полезные бактерии [57].

Альтернативным направлением является сохранение жизнеспособности пробиотиков в ЖКТ и доставка микробных клеток в кишку путем создания микрокапсулированных пробиотических препаратов [58].

Пробиотики обычно производятся в стране их потребления во избежание нарушений условий их хранения при транспортировке.

В РФ для лечения пациентов СРК разработан и применяется препарат, содержащий такие активные ингредиенты, как Bifidobacterium bifidum (не менее 1х10 9 КОЕ); Bifidobacterium longum (не менее 1х10 9 КОЕ); Bifidobacterium infantis (не менее 1х10 9 КОЕ); Lactobacillus rhamnosus (не менее 1х10 9 КОЕ). неактивные ингредиенты (микрокристаллическая целлюлоза, кальция стеарат, лактоза), и отвечающий всем требованиям, предъявляемым к пробиотическим препаратам. Одобрен Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (РГА).

Препарат рекомендовано назначать по 1 капсуле 3 раза в день после еды, минимальный срок лечения – 28 дней. […]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)

Комментарий. Эффективность препарата в отношении облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула доказана в рандомизированных, плацебо-контролируемых исследованиях [59-61].

3.1.7 Психотропные препараты

Патогенез СРК достаточно сложен для формулирования универсальной гипотезы, которая могла бы описать природу данного заболевания. В публикациях разных лет приводятся данные о нарушении центральных механизмов болевой чувствительности и регуляции моторики кишечника, сопутствующих психических и поведенческих расстройствах из групп расстройств настроения, тревожных и соматоформных расстройств [62-64,72-73]. Стресс, психические травматические события прошлого часто оказываются значимыми факторами для развития СРК [61,62].

Описанные выше обстоятельства объясняют интерес к группе психофармакологических лекарственных препаратов, обладающих широким спектром фармакодинамических эффектов центрального и периферического свойства [60].

Психотропные препараты (трициклические антидепрессанты (ТЦА), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), а также нейролептики) рекомендовано применять для коррекции эмоциональных нарушений, диагностируемых у большей части пациентов, страдающих СРК [4], а также для уменьшения боли в животе [4].
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a/b)

Антидепрессанты.

Согласно данным мета-анализа 12 рандомизированных контролируемых исследований (799 пациентов), проведенных с целью оценки эффективности антидепрессантов у пациентов, страдающих СРК, назначение препаратов данной группы приводит к уменьшению выраженности основных симптомов.

При этом самочувствие пациентов, получавших ТЦА, оказывалось достоверно лучшим, по сравнению с исходным уровнем, в то время как в группе лиц, получавших СИОЗС отличия были не достоверными [65]. Сходные данные о низкой эффективности СИОЗС приводятся также в более ранних публикациях[66].

Согласно Римским критериям IV пересмотра, для уменьшения боли в животе могут рекомендоваться такие антидепрессанты как дезипрамин в дозе 25-100 мг 4 раза в день, пароксетин 10-40 мг 4 раза в день, сертралин 25-100 мг 4 раза в день, циталопрам 10-40 мг 4 раза в день [4].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарий. Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты при лечении СРК. При назначении ТЦА могут возникать такие побочные эффекты как сухость во рту, сонливость сердцебиение; при назначении СИОЗС – нарушение сна, головная боль, тошнота и тревога. При проведении плацебо-контролируемых исследований наличие побочных эффектов не приводило к достоверно более частой необходимости отмены антидепрессантов в сравнении с плацебо [65].

Нейролептики.

На сегодняшний день нейролептики (антипсихотики) в сравнении с антидепрессантами менее исследованы у больных СРК.

Успешное применение некоторых антипсихотических препаратов для облегчения симптомов тревоги, депрессии, вегетативной дисфункции открывает перспективу назначения этой группы лекарственных препаратах при определённых формах СРК, когда клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов [67,72]. Наряду с влиянием на коморбидные психические расстройства (у 81% больных СРК встречаются клинически значимые проявления тревожного и/или депрессивного расстройства [4], психофармакологические препараты обладают эффектами, значимыми для патогенеза СРК. Например, блокада гистаминовых рецепторов 1 типа важна для облегчения болевой чувствительности [66]; ярко выраженная у некоторых психотропных препаратов (нейролептики, ТЦА) спазмолитическая холинолитическая атропиноподобная активность - для облегчения мышечного спазма [69]; способность взаимодействовать с различными подтипами периферических серотониновых рецепторов также может внести значимый вклад в облегчение симптомов СРК (изменение частоты стула) [64].

К антипсихотикам (нейролептикам), обладающим антидепрессивной и противотревожной активностью, относят антипсихотики второго поколения (так называемые атипичные антипсихотики) – Оланзапин, Кветиапин, Арипипразол, Рисперидон [70], а также некоторые антипсихотики первого поколения, на протяжении долгого времени применяющиеся для лечения психосоматических заболеваний, такие, как Алимемазина тартрат[71].

Для облегчения симптомов СРК и коморбидных психических и поведенческих расстройств антипсихотики рекомендовано назначать в меньших дозировках, чем те, которые применяют обычно для лечения тяжелых психических расстройств. Например, для облегчения тревоги и симптомов вегетативной дисфункции суммарная доза Алимемазина составляет 15 мг в сутки (рекомендуется титровать дозу препарата, начиная с 2,5 мг на ночь и давая возможность пациенту адаптироваться к основному нежелательному эффекту – повышенной сонливости в первые сутки приёма).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Хирургическое лечение

При лечении синдрома раздраженного кишечника хирургические методы не применяются.

4. Реабилитация

Специфические меры реабилитации пациентов с СРК отсутствуют. Являясь хроническим заболеванием, ассоциированным с рядом эмоциональных нарушений, в большинстве случаев, длительное течение СРК рекомендовано психотерапевтических методов лечения [4].

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)

При неэффективности медикаментозного (симптоматического) лечения СРК гастроэнтерологом, больным рекомендована консультация психиатра для определения дальнейшей тактики лечения. […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3a)

Комментарий. При оценке психотерапевтических методик определено, что успешными оказались когнитивная поведенческая терапия (NNT=3), гипнотерапия (NNT=4), мультикомпонентная психотерапия (NNT=4), при проведении методики по телефону – NNT=5, динамическая психотерапия (NNT=3,5).

Не было достигнуто достоверного улучшения в самочувствии пациентов при проведении релаксационной терапии, когнитивно-бихевиоральной психотерапии, бихевиоральной писхотерапии, проводимой онлайн, психотерапии, направленной на управление факторами стресса), медитативных психотерапевтических практик).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфических мер профилактики СРК не существует. Являясь доброкачественным заболеванием, не повышающим риск органических заболеваний ЖКТ, СРК не требует дополнительного планового диспансерного наблюдения и контрольных обследований. Решение о повторном обследовании принимается индивидуально при появлении новых симптомов, в первую очередь, симптомов тревоги, а также при резистентном к терапии течении заболевания

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

СРК характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения, нередко провоцируемых психоэмоциональными стрессами, и ремиссии. Лечение оказывается эффективным у 30% пациентов, стойкая ремиссия наблюдается у 10%.

Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. У большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Риск развития органических заболеваний кишечника у лиц с СРК не выше, чем в популяции. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревога по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс, а также наличие сопутствующих психиатрических заболеваний.

6.1. Область применения рекомендаций

Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы.

Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Стационарное лечение проводится в условиях дневного или круглосуточного стационара в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»), применяется в дневном стационаре КСГ 9 «Болезни органов пищеварения, взрослые», в круглосуточном стационаре КСГ 192 «Другие болезни органов пищеварения, взрослые». В случае, если пациент госпитализирован с направительным диагнозом «Синдром раздраженного кишечника», при обследовании выявлено злокачественное новообразование толстой кишки, применяется КСГ 204 «Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования».

6.2. Ограничение применения рекомендаций.

Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Медицинская документация отражает опрос с целью выявления «симптомов тревоги»

Выполнена илеоколоноскопия (или предоставлен протокол ранее проведенного исследования) у больных старше 45 лет или при наличии «симптомов тревоги»

Взята биопсия из макроскопически неизмененной слизистой оболочки толстой кишки при диарейном варианте СРК для исключения микроскопического колита (или предоставлена ли копия ранее выполненного исследования)

Проведено пальцевое исследование прямой кишки или проведен осмотр хирургом (колопроктологом)

Рекомендована консультация психоневролога

Рекомендована консультация гинеколога (у пациенток с СРК)

Даны указания по лечебной диете, изменению физической активности

В случае СРК с преобладанием запора назначены слабительные препараты

В случае СРК с преобладанием диареи назначены противодиарейные препараты

По результатам лечения отмечено уменьшение болей в животе и улучшение консистенции и частоты стула

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎