Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Гидроцефалия у детей первых трех лет жизни при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях
Автореферат диссертации по медицине на тему Гидроцефалия у детей первых трех лет жизни при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях
На правах рукописи
КОСЫГИН ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
ГИДРОЦЕФАЛИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ ПРИ ВНУТРИУТРОБНЫХ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ТОКСОПЛАЗМЕННОЙ ИНФЕКЦИЯХ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ставрополь - 2005 г.
Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии
Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Орехов Константин Владимирович
Научный консультант: кандидат медицинских наук
Лапутьев Станислав Альбертович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Настенко Виктор Петрович
доктор медицинских наук, профессор Федько Наталья Александровна
Ведущая организация: Российский государственный
Защита состоится " ¿9 " _2005 г. в /О
часов на заседании диссертационного совета К-208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « 2005г.
диссертационного совета К-208.098.01
кандидат медицинских наук, доцент Перхурова
ВПШ- вентрикулоперитонеальное шунтирование
ВУИ - внутриутробная инфекция
ДЦП - детский церебральный паралич
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ЗПМР - задержка психомоторного развития
ИВО- инфекционно- воспалительные осложнения
КТ- компьютерная томография
КВИЭ - краниовентрикулярный индекс Эванса
ЛИЮ- ликвороцгунтирующая операция
МРТ - магнитно- резонансная томография
ТИ- токсоплазменная инфекция
ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция
ЦНС - центральная нервная система
IgG - иммуноглобулин G
IgM - иммуноглобулин М
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Диагностика и лечение гидроцефалии у детей является одной из актуальных и сложных проблем педиатрии. Она является одним из самых распространенных заболеваний у детей [Симерницкий Б.П., 1989; Raimondi A. J., 1988]. Согласно статистическим исследованиям, врожденная гидроцефалия составляет 1-4 случая на 1000 родившихся детей [Симерницкий Б.П., 1989; Stein S.C., Feldman J.G., et al.,1981; Bondurant C.P., Jimenez D.F.,1995]. Прогрессирующее течение приводит к тяжелым неврологическим и психическим дефектам, а в дальнейшем - к инвалидизации с утратой трудоспособности. По данным международного общества детских нейрохирургов, в течение первого года жизни без хирургического лечения умирает 75% больных с гидроцефалией, а из оставшихся в живых детей 85% страдают грубыми психическими и физическими нарушениями [Орлов Ю.А., 2003].
Несмотря на высокие диагностические возможности нейровизуали-зации, яркость локальных проявлений гидроцефалии, отсутствие затруднений в диагностике гидроцефалии у детей, по- прежнему, остается достаточно высоким процент послеоперационных осложнений - от 3 до 60% [Зиненко Д.Ю., 1997; Козлов Ю.А., 1999; Lundar Т., Langmoen I.A., Hovind К.Н., 1991; Rekate H.L., 1992], а смертность составляет от 1,1% до 29,4% [Али Хайдер, 1996; Орлов Ю.А., Вербова JI.H. с соавт, 1996; Machado H.R., Martelli N. et al., 1990; Vara-Thorbeck P., 1990].
Согласно современным представлениям, гидроцефалия - это не болезнь в нозологическом плане, а синдром или симптом нарушения ликво-родинамики, вызванный самыми различными заболеваниями [Разумовский А.Е., Шахнович А.Р.,1987; Hubschmann O.R., Countee W.W., 1980; Raimondi A. J., 1994]. По данным литературы последних лет показано, что ведущую роль в развитии заболевания играет внутриутробное инфекционное, чаще вирусное, поражение эмбриона и плода [Артарян А. А., 1999; Орехов К.В., Голубева М.В., 2002; Schrander-Stumpel С., Fryns J.P., 1998].
Поражение головного мозга, сопутствующее гидроцефалии при внутриутробных ЦМВИ и ТИ обуславливают различную клинико- < диагностическую картину и исход оперативного лечения в отличие от водянки посттравматической, опухолевой, генетически наследуемой и др.
В настоящее время отсутствуют четкие представления о динамике развития и особенностях диагностики гидроцефалии при ВУИ ЦМВ и токсоплазменной этиологии, остается неизученной сфера воздействия этиотропной противоинфекционной терапии на течение водянки, наличие осложнений в послеоперационном периоде, не определены наиболее благоприятные сроки проведения ликворошунтирующей операции. Мало изученной остаемся и соматическая патология, сопутствующая или яв-
ляющаяся одним из проявлений гидроцефалии при внутриутробных инфекциях.
Имеющиеся публикации в отечественной и зарубежной лите-ратуре основаны в основном на небольшом числе наблюдений, мало раскрыта роль инфекционного агента в возникновении водянки головного мозга у детей, нет анализа эффективности оперативного лечения у таких больных и причин неудовлетворительных исходов. Решение этих вопросов и послужило основанием для данной работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения гидроцефалии при цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях у детей первых трех лет жизни.
1. Дать сравнительную характеристику течения, клинических симптомов, интероскопической картины гидроцефалии, интеркуррентных заболеваний в динамике при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях у детей первых трех лет жизни.
2. Выявить специфические морфологические изменения в головном мозге у детей с гидроцефалией при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях.
3.Выявить влияние этиотропной противоинфекционной терапии на течение гидроцефалии, исход оперативного лечения у детей первых трех лет жизни с гидроцефалией цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологий.
4. Провести анализ исходов ликворошунтирующих операций, определить оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства при гидроцефалии цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологий у детей первых трех лет жизни.
Новизна исследования. Впервые на основе непрерывного наблюдения изучена динамика формирования клинических проявлений, интероскопической картины, структурных нарушений мозга, интеркуррентной патологии у детей с гидроцефалией при ЦМВИ и ТИ. Впервые проведено комплексное клинико- морфологическое изучение особенностей гидроцефалии на фоне врожденных ЦМВИ и ТИ. Впервые проведен анализ исходов ЛИЮ, частоты и структуры послеоперационных осложнений у детей с гидроцефалией при внутриутробной ЦМВИ и ТИ. Впервые изучено влияние этиотропной противоинфекционной терапии на формирование и развитие гидроцефалии, исходы ЛШО при врожденной ЦМВ и ТИ. Обоснована важность ранней диагностики ЦМВИ и ТИ, необходимость проведения этиотропного противоинфекционного лечения с целью предотвращения формирования и прогрессирования гидроцефалии, профилактики послеоперационных инфекционно- воспалительных осложнений, повы-
шающих качество оказания хирургической помощи этой категории больных.
Практическая значимость. Выявленные особенности течения гидроцефалии, неврологические синдромы и интеркуррентная патология с указанием сроков манифестации основных клинических проявлений при врожденных ЦМВ и ТИ значительно расширяют существующие представления о механизмах формирования водянки и могут служить надежными критериями диагностики, определения лечебной тактики ведения и диспансерного наблюдения инфицированных детей.
На основании полученных результатов уточнена значимость и информативность клинико-лабораторных, нейровизуализиционных методов в диагностике гидроцефалии при внутриутробных ЦМВ и ТИ.
Установленная в ходе наблюдения динамика специфической инте-роскопической картины расширяет возможности этиопатогенетического подхода в лечении гидроцефалии при внутриутробных ЦМВИ и ТИ.
Проведенный анализ исходов ЛШО, частоты и структуры послеоперационных осложнений у детей с гидроцефалией при врожденных ЦМВИ и ТИ позволяют разработать методы профилактики осложнений и улучшить исходы оперативного лечения.
Доказанная в исследовании необходимость ранней диагностики ВУИ и проведения этиотропной терапии позволят снизить риск формирования и прогрессирования гидроцефалии при врожденных ЦМВ и ТИ, а при оперативном лечении - уменьшить число инфекционно- воспалительных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Особенностью гидроцефалии, сформированной при врожденной ЦМВИ, является преобладание субкомпенсированных и компенсированных стадий течения, сопровождающихся, как правило, задержкой психомоторного развития, частичной атрофией зрительных нервов, эписин-дромом. При врожденном токсоплазмозе характерным является преобладание субкомпенсированных и декомпенсированных форм гидроцефалии с высоким риском развития тяжелых неврологических проявлений в виде ДЦП, полной или частичной слепоты, эпилепсии, экстрапирамидных и псевдобульбарных нарушений.
2. Интероскопическая картина гидроцефалии ЦМВ происхождения характеризуется развитием не окклюзионной внутренней гидроцефалии с формированием структурных изменений мозга в виде петрифика-тов, атрофических изменений, нарушений архитектоники. При врожденной ТИ типично преобладание окклюзионных форм гидроцефалии со структурными нарушениями мозга в виде множественных кальцинатов различных размеров, кистозной эцефалопатии.
3. Характерными для гидроцефалии ЦМВ этиологии патоморфо-логическими изменениями головного мозга является гигантоклеточный метаморфоз клеток эпендимы желудочков, клеток субэпендимальной зоны и глии с образованием цитомегалов. При врожденной токсоплазмен-ной инфекции - обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточ-но, псевдоцист.
4. В структуре осложнений, определяющих неблагоприятный исход ЛШО ведущее место в раннем послеоперационном периоде занимают инфекционно-воспалительные, а в позднем- в сочетании с окклюзией дренажной системы. Проведение специфической этиотропной терапии детям с ВУИ ЦМВ и токсоплазменной этиологии существенно снижает риск развития декомпенсированных форм и инфекционно-воспалитель-ных осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы отделения нейрохирургии ГУЗ СККЦОСВМП, психоневрологического и детского инфекционного отделений ГУЗ СКДКЦОСВМП, 2 и 3 детских отделений ГУЗ ККИБ г. Ставрополя, в учебном процессе кафедры детских инфекционных болезней с эпидемиологией, курса неврологии кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии ФПО, кафедре детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 15 работ в центральной и региональной печати. Материалы диссертационного исследования обсуждены на научно - практической конференции «Человек как объект комплексного исследования» (Ставрополь, 2003), III конгрессе педиатров - инфекционистов России (Москва, 2004), научно - практической конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра «Травма и заболевания нервной системы» (Сыктывкар, 2004), научно - практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Ставрополь, 2005), научно - практической конференции «Здоровье: социальные и медико-биологические аспекты исследования» (Ставрополь, 2005), II научно - практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России, (Ростов - на - Дону, 2005), Всероссийской научно - практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей» (Санкт - Петербург, 2005), на межкафедральном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии с нейрохирургией, детской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2005).
Структура и объем диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, главу, посвященную материалам и методам исследования, главу собственных наблюдений, обсуждение результатов исследований, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа изложена на 169 страницах. Библиографический указатель содержит 309 источников, из которых 187 отечественных и 122 иностранных. Текст иллюстрирован 4 клиническими примерами, 5 таблицами и 23 рисунками.
Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии, в рамках федеральной отраслевой научно- исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации- 01040000766.
Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 83 детей с гидроцефалией с внутриутробными ЦМВИ (31) и ТИ (31). ЛШО при ГЦ подвергся 21 ребенок с ЦМВИ (9) и с ТИ (12). В 6 случаях при выполнении ЛШО наступил летальный исход. 21 ребенок с гидроцефалией неинфекционной, неопухолевой этиологии составил контрольную группу.
Все дети находились на лечении в нейрохирургическом отделении ГУЗ СККЦОСВМП, неврологическом отделении, отделении патологии новорожденных, инфекционном отделении новорожденных, детском инфекционном отделении №2 ГУЗ СКДКЦОСВМП г. Ставрополя с 1995 по 2004гг.
Проведен анализ морфологических исследований биоптатов головного мозга по протоколам вскрытий 36 умерших детей с ГЦ при ЦМВИ (21) и ТИ (15).
Анализ неврологической картины проводили с использованием синдромологического подхода. При нейроофтальмологическом обследовании оценивали состояние глазного дна. Ликворологическое исследование выполнялось посредством вентрикулопункции через передний родничок или люмбальной пункции. Измеряли давление ЦСЖ, исследовали белковый и клеточный состав вентрикулярного ликвора.
НСГ проводилась на портативном и стационарном диагностических ультразвуковых аппаратах «Autosonix-Microimeger 2000» и «Shimatsu SDU-500» Исследование выполнялось через родничок в двух плоскостях: коронарной и сагитальной (парасагитальной). КТ головного мозга проводилась на аппарате «Somaton AR Star» фирмы Siemens и выполнялось в аксиальной проекции с томографическими срезами по орбитомеатальной линии, при необходимости - с реконструкцией в сагиттальную и фронтальную плоскости. МРТ проводилась томографе «Philips Gyroscan Т5-
NT» (Германия) с напряженностью магнитного поля 0,5 Т и использованием катушки для головы (head coil). Протокол исследования включал режимы Ti и Т2 взвешенных изображений в аксиальной, коронарной, сагиттальной проекциях.
При исследовании пациентов методами KT, MPT, оценивалась структура и толщина паренхимы мозга, степень дилатации желудочковой системы и уровень окклюзии ликворных путей, состояние подоболочеч-ных пространств мозга.
О выраженности водянки головного мозга судили по степени ВМ, согласно планиметрическому КВИЭ - отношению расстояния между наиболее удаленными точками передних рогов боковых желудочков к наибольшему внутреннему диаметру черепа. О I степени ВМ говорили в тех случаях, когда КВИЭ был в пределах 0,25-0,5 единиц, о II - при 0,5-0,75 и о III- при значении 0,75 и более.
Лабораторное обследование включало определение специфических анти-ЦМВ и анти-ТИ антител классов М и G методом иммуноферментно-го анализа, генетические исследования по выявлению специфических фрагментов ДНК и РНК методом ПЦР к ЦМВ, токсоплазмам.
Для выполнения ВГП11 применялись дренажные системы типа Pudenz фирм «Baxter», «Radionics», «Medtronic», отечественная система «МедСил».
Для обработки полученных данных использовали непараметрические статистические методы оценки: критерий Фишера и квадрат Пирсона %2. Значения сопоставлялись с контрольными данными, степень их различий формулировали лишь в том случае, когда вероятность случайности (р) была не менее 0,05 (5%): р<0,05, р<0,01, р<0,001. Вычисления выполнялись на компьютере Pentium (3) 512 Мбайт ОЗУ с применением компьютерной программы Biostat 5,0 программ Microsoft Excel 2003.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
ГЦ у детей при врожденной ЦМВИ формируется в результате врожденного менингоэнцефалита. У 38,7% детей первого года жизни ЦМВ энцефалит приобрел затяжное течение с периодами улучшения и ухудшения. Рецидивы процесса отмечались в 4-6 (20,7%) и 7-12 месяцев (13,8%), характеризуясь появлением общеинфекционной симптоматики (38,7%), судорог, очаговых нарушений, постепенным нарастанием явлений интоксикации, длительного субфебрилитета, умеренных катаральных явлений. Обострение процесса в 16,1% подтверждалось нарастанием специфических антител класса IgG, появлением анти-ЦМВ IgM. При исследовании ликвора у 35,5% детей при обострении процесса он вытекал под давлением, определялся умеренный двузначный цитоз, преимущественно лимфо-
цитарный, повышение уровня белка от 0,42 до 3,76 г/л с увеличением гамма-глобулиновой фракции до ++ - +++, снижение уровня глюкозы, хлоридов. Динамика развития неврологических синдромов представлена в таблице 1.
Характеристика неврологических синдромов детей
с гидроцефалией на фоне врожденной цмви [абс. %)
Возраст Неврологический синдром 0-1 мес. 2-3 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. 1-3 года
С-м угнетения ЦНС 61,3 51,6 - - -
С-м гипер- возбудимости 16,1 25,8 20,7 20,7 17,9
Гипертензионный с-м 64,5 93,6 100 72,4 25
Гидроцефальный с-м 16,1 51,6 96,6 96,6 100
Менингеальный с-м 32,.3 22,6 24,1 3,5 14,3
Судорожный с-м 25,8 29 27,6 24,1 28,6
С-м двигательных нарушений 25,8 42 55,1 69 60,7
Синдром вегето-висцеральных нарушений 54,8 64,5 75,9 79,3 53,6
Недостаточность черепных нервов 22,6 35,5 31 27,6 28,6
Псевдобульбарный синдром - 6,5 10,3 13,8 10,7
Дисфункция подкорковых ядер 9,7 9,7 13,8 10,3 7,1
Нарушения функции тазовых органов - - 3,5 6,9 17,9
Церебрастенический синдром - - - - 57,1
ЗПМР - 38,7 69 86,2 85,7
Задержка речевого и предречево-го развития - 35,5 55,2 72,4 71,4
дцп - 6,5 10,3 10,3 21,4
Патология органа зрения 25,8 35,5 58,6 62 60,7
Согласно данным, приведенным в таблице, отмечается прогрессирующее нарастание очаговой неврологической симптоматики в течение первого года жизни. В высоком числе случаев, составляющем 50-76,6% во все возрастные периоды, обнаруживались вегето-висцеральные нарушения. Ведущими в клинической картине оставались в 4-6 мес. (51,2%), в 712 мес. (69%), в 1-3 года (60,7%) двигательные нарушения. Отягощал течение заболевания судорожный синдром в 4-6 мес. (27,6%), 7-12 мес. (24,1%), в 1-3 года (28,6%). С близкой частотой встречались явления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости в 4-6 мес. (20,7%), 7-12 мес. (20,7%), 1-3 года (17,9%). Очаговая симптоматика прослеживалась во все возрастные периоды и была представлена нистагмом, косоглазием, птозом, девиацией языка (35,5%-71,4%).
В исходе перенесенной ВУИ ЦМВ этиологии наряду с ГЦ развились ЗПМР (85,7%) и речевого развития (71,4%), церебрастенический синдром (57,1%), определялись атрофия зрительных нервов (42,9%), эпилепсия (28,6%), детский церебральный паралич (21,4%). Возрастная динамика развития гипертензионного и гидроцефального синдромов при ВУИ ЦМВ этиологии отражена на рис. 1.
—О— Гипертензионный синдром —•— Гидроцефапьный синдром
Рис 1. Динамика развития гипертензионного и гидроцефального синдромов при ВУИ ЦМВ этиологии.
Согласно представленному графику, в течение первого полугодия жизни у детей с внутриутробной ЦМВИ отмечается прогрессивное нарастание гипертензионно - гидроцефального синдрома до максимальных цифр к 6-месячному возрасту. Начиная с 7-12 месячного возраста отмечается уменьшение (в 3 раза) частоты гипертензионного синдрома с переходом ГЦ в компенсированную стадию течения.
Интероскопические изменения при врожденной ЦМВИ характеризуются последовательным формированием структурных изменений в виде петрификатов, кист в веществе мозга, атрофических изменений, нарушений архитектоники мозга и развития не окклюзионной внутренней гидроцефалии (р<0,001).
У большинства детей в течение всех периодов наблюдения возникали сопутствующие заболевания, осложняющие течение ГЦ. Наиболее распространенными явились инфекции дыхательных путей, которые (бронхиты, пневмонии), гнойный менингит,'инфекции ЖКТ.
При анализе исследований 21 умершего ребенка с гидроцефалией при ВУИ ЦМВ этиологии, водянка мозга дифференцировалась на оюслю-зионные (7) и сообщающиеся (14) формы (р<0,05). Морфологические изменения головного мозга состояли из специфического гигантоклеточного метаморфоза зараженных вирусом клеток эпендимы желудочков, глиаль-
ных клеток и нервных клеток в субэпендимарной зоне с образованием цитомегалов (5), наличием воспалительных (18) и деструктивных изменений (5) с нарушением развития мозга (5). Исходом альтеративно- проли-феративных изменений у умерших являлась ГЦ в сочетании с пороками развития других органов и систем (14; ГЦ как изолированный порок - 7, р<0,05) и фиброзом органов и тканей (9).
При рождении дети с ГЦ, сформировавшейся на фоне врожденного токсоплазмоза, имели менингоэнцефалическую форму заболевания (32,3%), энцефалическую форму (67,7%). У детей с энцефалитической формой ГЦ определялась уже с первых дней жизни и имела окклюзион-ный характер (25,8%).
При динамическом наблюдении детей с ГЦ на фоне врожденного токсоплазмоза явления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости выявлялись у преобладающего большинства детей, в том числе в возрасте 2-3 месяцев (74,2%), в 4-6 месяцев (86,6%), в 7-12 месяцев (93,3%), в 1-3 года (71,4%).
Характеристика развития неврологических синдромов представлена в таблице 2.
Характеристика неврологических синдромов детей с гидроцефалией на фоне врожденной ТИ (абс. %) _
Возраст Неврологический синдром 0-1 мес. 2-3 мес. 4-6 мес. 7-12 мес. 1-3 года
С-м угнетения ЦНС 67,7 25,8 10 - -
С-м гипер- возбудимости 25,8 74,2 86,6 93,3 71,4
Гипертензионный с-м 74,2 90,3 93,3 100 100
Гидроцефальный с-м 67,7 71 80 96,6 100
Менингеальный с-м 32,3 16,1 6,6 6,6 -
Судорожный с-м 35,5 38,7 46,6 36,6 32,1
С-м двигательных нарушений 48,4 61,3 76,6 83,3 82,1
Синдром вегето- висцеральных нарушений 64,5 77,4 80 86,6 92,9
Недостаточность черепных нервов 25,8 32,3 60 66,6 64,3
Псевдобульбарный синдром - 12,9 23,3 20 21,4
Дисфункция подкорковых ядер 12,9 16,1 20 23,3 21,4
Нарушения функции тазовых органов - - - 10 10,7
Церебрастенический синдром - - - - 32,1
ЗПМР - 51,6 80 93,3 96,4
Задержка речевого и предречево-го развития - 38,7 60 66,6 60,7
дцп - 9,7 26,6 40 42,9
Патология органа зрения 38,7 38,7 50 70 78,6
Очаговая черепно-мозговая симптоматика имела место в трети случаев у детей первых трех месяцев жизни, увеличиваясь к году вдвое. Судороги регистрировались в 2-3 мес. (38,7%) 4-6 мес. (46,6%), 7-12 мес. (36,6%), в 1-3 года (32,1%). Двигательные нарушения определялись с высокой частотой во все возрастные периоды (48,4-83,3%). ЗПМР и речевого развития отмечалась у всех детей. При поражении глаз у детей с ГЦ при ТИ (71%) у 38,7% детей регистрировалась полная или частичная слепота на фоне атрофии ДЗН.
Характеристика динамики развития гипертензионного и гидроце-фального синдромов при врожденной ТИ отражено на рис.2.
—О— Гипертензионный синдром —•— Гидроцефальный синдром
Рис. 2. Динамика развития гипертензионного и гидроцефально-го синдромов при врожденном токсоплазмозе.
Согласно представленному графику, у детей с внутриутробной ТИ отмечается раннее, начиная с 1 мес. жизни, формирование гипертензион-но- гидроцефального синдрома (более 2/3 детей) с дальнейшим медленно прогрессирующим субкомпенсированным и декомпенсированным течением заболевания.
Интероскопическая картина при ТИ свидетельствует о раннем формировании гидроцефалии, чаще в виде окклюзионных форм (54,8%) (р<0,05) с наличием множественных кальцинатов, кистозной энцефалопатией, умеренно выраженными атрофическими изменениями.
У 15 умерших детей с ГЦ при врожденной ТИ встречались окклю-зионные (11), сообщающиеся (4) формы. Морфологическими чертами поражения головного мозга являлось обнаружение токсоплазм и псевдоцист (12) в нервных клетках и внеклеточно, дистрофических (9) и некротических (12) изменений ткани мозга, кист (7), обызвествлений (9).
90,3 93,3 100 100 а1в 0
0-1 мес 2-3 мес 4-6 мес 7-12 мес 1-3 года
В работе анализируется зависимость течения ГЦ при врожденной ЦМВ и ТИ от наличия или отсутствия проведенного этиотропного лечения. На графике отражены стадии течения ГЦ у 40 детей, прошедших этиотропную терапию (рис.3).
■ Компенсированная ■ Субкомпенсированная □ Некомпенсированная
Рис. 3. Стадии течения гидроцефалии в исходе при наличии в анамнезе этиотропной терапии ЦМВ и ТИ.
Согласно представленным данным, ГЦ при врожденных ЦМВИ и ТИ у детей, получивших этиотропное лечение, по стадийности течения подразделялась на компенсированную (65%), субкомпенсированную (22,5%), декомпенсированную (12,5%). Компенсированная стадия течения ГЦ встречалась только у детей, получавших этиотропное лечение (р<0,001). Стадии течения ГЦ 22 детей без этиотропного лечения ЦМВ и ТИ отражены на рис. 4.
Рис. 4. Стадии течения гидроцефалии в исходе при отсутствии в анамнезе этиотропной терапии ЦМВ и ТИ.
По данным графического изображения, ГЦ у детей, не получивших противоинфекционного лечения, по стадийности течения в исходе подразделялась на субкомпенсированную (15%), декомпенсированную (40%). Декомпенсированная стадия течения ГЦ встречается чаще у детей, не получавших этиотропную терапию в связи с бессимптомным течением ВУИ и/или при запоздалой диагностике ЦМВИ и ТИ (р<0,05).
Из наблюдавшихся 62 детей с врожденными ЦМВ и ТИ 21 (33,9%) ребенок подвергся ЛШО. В раннем послеоперационном периоде после проведения ЛШО у детей с ЦМВ и ТИ в структуре осложнений (8) доминировали ИВО (5; р<0,001). Послеоперационные ИВО потребовали оперативного лечения у 4 детей (р<0,05), повторных оперативных вмешательств (14; р<0,001). Объем оперативного лечения состоял чаще в наложении вторичных швов (6; р<0,01). Результат операции при первичной госпитализации расценен как положительный (15; р<0,01), неудовлетворительный (5), из них 3 - со смертельным исходом (р<0,05).
Из прооперированных больных (21) при первичной госпитализации, у 5, получивших этиотропное противоинфекционное лечение, ИВО не встречались, у остальных 16 с поздней диагностикой ВУИ, они встречались в 10 случаях (р<0,05).
Анализируя катамнестическое наблюдение 18 детей с ГЦ после оперативного лечения со сроком наблюдения до 3 лет выявлено, что осложнения оперативного лечения отмечалось в 10 случаях. Структура осложнений была представлена чаще ИВО (6; р<0,01). Оперативному лечению осложнений подверглось 10 детей с оперативными вмешательствами по поводу ИВО (17; р<0,001). Объем оперативного лечения состоял чаще в наложении фрезевых отверстий для дренирования гематомы или гидро-мы (5), удалении ВГШ1 (4; р<0,05). После оперативного лечения осложнений отмечалось усугубление неврологической симптоматики (4; р<0,05). Результаты оперативного лечения расценены как положительные (14; р<0,01), неудовлетворительные (4).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что ГЦ на фоне врожденной ЦМВИ формируется в исходе церебральной формы, протекающей в виде ЦМВ энцефалита. При рождении у детей преобладает неспецифическая клиническая симптоматика, которая в течение первого года жизни отягощается явлениями рецидивирующего энцефалита, прогрессирующим нарастанием очаговой неврологической симптоматики с учащением судорог, нарастанием пирамидных расстройств, появлением очаговой черепно-мозговой симптоматики. Наряду с ГЦ в исходе перенесенного процесса развиваются ЗПМР и речевого развития, частичная атрофия зрительных нервов, эпилепсия. ГЦ при врожденной ЦМВИ характеризуется наличием преимущественно открытыми
формами ГЦ, суб- и компенсированными стадиями течения заболевания. Характерные для ВУИ ЦМВ этиологии морфологические изменения головного мозга состоят из специфического гигантоклеточного метаморфоза зараженных вирусом клеток эпендимы желудочков, глиальных клеток и нервных клеток в субэпендимарной зоне с образованием цитомегалов, сочетанием воспалительных и деструктивных изменений с нарушением развития мозга.
При врожденном токсоплазмозе сформированной у детей в исходе менингоэнцефалита, энцефалита ГЦ в большинстве случаев формируется уже в периоде новорожденное™ и носит чаще окклюзионный характер. В подавляющем большинстве случаев при рождении диагностируется ме-нингоэнцефалическая форма врожденного токсоплазмоза с подострым и несколько реже - острым течением. Особенностью ГЦ при врожденным токсоплазмозе является прогредиентное течение, высокий процент де-компенсированных форм и тяжелых резидуальных последствий в виде ДЦП, эписиндрома, полной или частичной слепоты, экстрапирамидных и псевдобульбарных нарушений. Патоморфологическими особенностями поражения головного мозга при ГЦ токсоплазменной этиологии явилось обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист, частым переходом дистрофических в некротические изменения ткани мозга с последующим лизисом и образованием кист, обызвествлением с пылевидным или зернистым, а иногда и массивным отложением кальци-натов.
В структуре сопутствующей патологии у детей с ГЦ, обусловленной врожденными ЦМВ и ТИ, преобладают инфекционно-воспалитель-ные заболевания, которые, особенно в первые месяцы жизни, способствует декомпенсации ГЦ и утяжеляет состояние детей.
При изучении влияния этиотропной противоинфекционной терапии на прогрессирование водянки выявлено, что у детей с ГЦ при ЦМВИ и ТИ компенсированные и субкомпенсированные стадии достоверно чаще встречались у детей, получавших лечение соответствующими препаратами для лечения ЦМВИ и ТИ, декомпенсированная стадия - у детей, не получавших этиотропную терапию в связи с бессимптомным течением ВУИ и/или при запоздалой диагностике. У детей с декомпенсированной ГЦ, прошедших этиотропную терапию, ИВО не встречались.
ИВО с обструкцией шунтирующей системы в раннем послеоперационном периоде и в катамнезе способствуют декомпенсации ГЦ, предопределяет необходимость значительного числа повторных операций. Данный вид осложнений определяет неудовлетворительные результаты проведенного оперативного лечения и в значительном числе случаев - со смертельным исходом.
1. Гидроцефалия у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией характеризуется прогрессирующим нарастанием очаговой неврологической симптоматики в течение первого года жизни, частым развитием субкомпенсированных и компенсированных форм, высоким риском формирования неблагоприятных исходов в виде задержки психомоторного развития, частичной атрофии зрительных нервов, эпилепсии.
2. Особенностью гидроцефалии при врожденным токсоплазмозе является ее раннее формирование, прогредиентное течение, высокая частота декомпенсированных форм и тяжелых резидуальных последствий в виде детского церебрального паралича, эписиндрома, полной или частичной слепоты, экстрапирамидных и псевдобульбарных нарушений.
3. Высокая частота возникновения интеркуррентных заболеваний у детей первых трех лет жизни с гидроцефалией при цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмозе не зависит от этиологии внутриутробной инфекции.
4. Интероскопические изменения при врожденной цитомегаловирусной инфекции характеризуются последовательным формированием структурных изменений в виде петрификатов, кист в веществе мозга, ат-рофических изменений, нарушений архитектоники мозга и развития не-окклюзионной внутренней гидроцефалии.
5. При врожденном токсоплазмозе интероскопическая картина свидетельствует о более раннем, чем при цитомегаловирусной инфекции, формировании гидроцефалии, преимущественно в виде окклюзионных форм и характеризуется наличием множественных кальцинатов, кистоз-ной энцефалопатией, умеренно выраженными атрофическими изменениями.
6. К характерным для внутриутробной инфекции цитомегаловирусной этиологии морфологическим изменениям следует отнести наличие специфического гигантоклеточного метаморфоза зараженных вирусом клеток эпендимы желудочков, глиальных клеток и нервных клеток в су-бэпендимарной зоне с образованием цитомегалов, сочетанием воспалительных и деструктивных изменений с нарушением развития мозга.
7. Специфическими морфологическими особенностям поражения головного мозга при врожденной токсоплазменной инфекции является обнаружение токсоплазм в нервных клетках и внеклеточно, псевдоцист, частым переходом дистрофических изменений ткани мозга в некротические с последующим лизисом и образованием кист, обызвествлением, а иногда и массивным отложением кальцинатов.
8. Этиотропное противоинфекционное лечение врожденной цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекций на ранних этапах выявле-
ния способствует снижению риска прогрессирования гидроцефалии и развития декомпенсированных форм, а в послеоперационном периоде -снижению риска развития инфекционно- воспалительных осложнений.
9. Оптимальным сроком проведения ликворошунтирующих операций у детей первых трех лет жизни при врожденных цитомегаловирус-ной и токсоплазменной инфекциях является период стихания воспалительного процесса головного мозга и ремиссия по интеркуррентной патологии.
1. Разработанные клинические, интероскопические критерии гидроцефалии при ВУИ цитомегаловирусной и токсоплазменной этиологий целесообразно использовать в практической работе для своевременной диагностики, прогноза исходов и определения тактики лечения.
2. В диагностический алгоритм обследования детей с гидроцефалией необходимо включать серологические методы диагностики ВУИ и генетические исследования по выявлению специфических фрагментов ДНК и РНК методом ПЦР.
3. Оптимальным сроком проведения ликворошунтирующих операций у детей первых трех лет жизни при врожденных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях является период стихания воспалительного процесса головного мозга и ремиссия по интеркуррентной патологии.
4. С целью профилактики инфекционно- воспалительных осложнений, повышающих качество хирургической помощи больным с гидроцефалией, необходимо раннее выявление этиологии ВУИ с проведением этиотропной терапии.
5. Для полноценного лечения и реабилитации детей с гидроцефалией при ЦМВИ и ТИ важно непрерывное наблюдение нейрохирурга, инфекциониста и невролога.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ:
1. Клинико-рентгенологические проявления гидроцефалии у детей при внутриутробных инфекциях // Человек как объект комплексного исследования. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.-Ставрополь, 2003. - С.411-413. (соавт. Орехов К.В., Можейко Р.А.)
2. Осложнения ликворошунтирующих операций у детей с гидроцефалией в резидуальном периоде внутриутробной инфекции // Человек как объект комплексного исследования. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.- Ставрополь, 2003.- С. 405-407. (соавт. Ла-путьев С.А., Можейко Р.А.)
3. KT, MPT, нейросонографические сопоставления при врожденной водянке мозга // Человек как объект комплексного исследования. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.- Ставрополь, 2003,- С. 414-415. (соавт. Орехов К.В., Кальная Т.В., Можейко P.A.)
4. Нейросонография в диагностике нейроинфекции у детей раннего возраста // Человек как объект комплексного исследования. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА,- Ставрополь, 2003- С. 415-418. (соавт. Кальная Т.В., Кальной Т.А., Кальная Н.А)
5. Структура и лечение гидроцефалии у детей раннего возраста // Тезисы докл. науч.- практ. конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра «Травма и заболевания нервной системы». Сыктывкар, 2004г.- С. 65- 66. (соавт. Лапутьев С.А., Можейко P.A.)
6. Анализ здоровья матерей у детей с гидроцефалией в резидуаль-ном периоде внутриутробных инфекций // Тезисы докл. науч.- практ. конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра «Травма и заболевания нервной системы». Сыктывкар, 2004г. - С. 161163.
7. Клинико-патоморфологические изменения при гидроцефалии у детей с внутриутробной инфекцией бактериальной этиологии // Материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». Москва, 2004г. - С. 123. (соавт. Можейко P.A.)
8. Патоморфологическая картина у детей с гидроцефалией при внутриутробной инфекции герпетической этиологии // Здоровье: социальные и медико - биологические аспекты исследования. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.400-404. (соавт. Можейко P.A., Долженко Т.А., Кальная Т.В., Сахарова Е.В.)
9. Гидроцефалия нормального давления в возрастном аспекте // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.426-431. (соавт. Яценко C.B., Можейко P.A., Сахарова Е.В.)
10. Вопросы хирургического лечения гидроцефалии нормального давления // Актуальные проблемы клинической медицины. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.426-426. (соавт. Можейко P.A., Яценко C.B.)
11. Возможности нейросонографии в выявлении признаков герпетического поражения мозга у новорожденных и детей раннего возраста // Здоровье: социальные и медико - биологические аспекты исследования. Сборник научных работ: институт человека РАН, СГМА.- Ставрополь, 2005. - С.397-399. (соавт. Кальная Т.В., Кальная Е.А., Кальной Т.А., Ани-симов Н.В.)
12. Оценка функционального состояния мозга по данным ЭЭГ при гидроцефалии постинфекционной этиологии у детей // Материалы научно- практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России, посвященной 80-летию проф. В.В. Мартиросяна. Ростов- на -Дону, 2005. -С.174-175. (соавт. Чернявская О.В., Шеховцов В.И., Можейко P.A., Бесе-дин С.Г.)
13. Клинико-патоморфологические изменения при гидроцефалии у детей с внутриутробной цитомегаловирусной инфекцией // Материалы научно- практической конференции неврологов и нейрохирургов Юга России, посвященной 80-летию проф. В.В. Мартиросяна. Ростов- на -Дону, 2005. - С. 176-178. (соавт. Долженко Т.А., Шатохин A.A., Можейко P.A., Можейко A.A.)
14. Нейропатоморфологические изменения при гидроцефалии у детей с внутриутробной инфекцией токсоплазменной этиологии // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей». Санкт- Петербург, 2005.- С.69-70. (соавт. Голубева М.В., Барычева Л.Ю., Шатохин A.A.)
15. Стадийность течения гидроцефалии при внутриутробных цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекциях // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей». Санкт- Петербург, 2005.- С.99. (соавт. Орехов К.В., Голубева М.В., Можейко P.A.)
КОСЫГИН ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
JIP № 020326 от 20 января 1997 г.
Сдано в набор 24.10.05. Подписано в печать 24.10.05. Формат 60x84 '/16 Бумагатипогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,3. Уч.-изд. л. 1,5. Заказ 1798. Тираж 100 экз.
Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.